Struttura Fissa 
 
Modello 1 

Marca da bollo 

•	Alla Commissione provinciale di Vigilanza 
per il tramite del Comune di ________________________________ 
 
•	E p.c.  Al Comando provinciale dei Vigili del Fuoco 
(Per le attività soggette ai controlli della prevenzione incendi di cui al D.P.R. 151 del 1° agosto 2011 è necessario che preventivamente sia stato presentato al Comando provinciale dei Vigili del Fuoco il progetto per il conseguimento del parere di conformità) 

Richiesta parere di agibilità (esame progetto) 	

Il/la sottoscritto/a  .....................................................................................................................................................
nato/a a ……………..…………………….……… (……) il ……..………. (cittadinanza ..............................................) 
e residente a  ...........................................................................................................................................................  
in Via/Piazza …….…………………………………………………………………………………….. (cap.  ...................) 
in qualità di (ditta Individuale/Amministratore Unico) ................................................................................................  
della Società ……………………………………………..……… con sede in  .............................................................  
 
volendo effettuare: 
q  apertura locale denominato:  ...............................................................................................................................  
q  modifica locale esistente provvisto di agibilità rilasciata il ……………..…. da …..................................................  
   	denominato: .........................................................................................................................................................  
 
TIPOLOGIA ATTIVITÀ: 
q  trattenimenti danzanti 
q  concerti 
q  impianti sportivi con manifestazioni agonistiche 
q  ____________________________________ ( strutture indicate dall’ art. 1 del DM 19.8.1996)
 
UBICAZIONE LOCALE 
Via/Piazza ……………………………………………………………… Città  ...............................................................  
Capienza presunta:  ...............................................................................................................................................  

C H I E D E

ai fini del parere di agibilità, che la C.P.V.L.P.S. effettui: 
 
q  	l’esame del progetto 
q	il sopralluogo

Allega:  

Per ogni comunicazione contattare il Sig.  ..............................................................................................................  
Tel. ………………..…………… Fax ………………..…………… e-mail  ..................................................................  

 
Data ______________________                           Firma ___________________________________