Modello manifestazione temporanea

 Modello 2           							 

 
Alla Commissione provinciale di Vigilanza 
  
Per il tramite del Comune di _________________________________  
Marca da bollo 

 
Richiesta parere di agibilità (esame progetto/sopralluogo) 	

Il/La sottoscritto/a .........................................................................................................................................................  
nato/a a .……………………………………………………………….…………..……………….…………….…….. (.........) 
il ………………………. residente in  ...........................................................................................................................  
Via/Piazza  ..................................................................................................................................................................  
in qualità di (ditta individuale/Amministratore Unico), volendo effettuare la manifestazione di pubblico spettacolo....................................................................................................................................................................  
in programma dal ..............………….  al ..............…………. 
  
•	 trattenimento danzante    
•	 concerto 
•	 rappresentazione teatrale    
•	 rappresentazione cinematografica 
•	 arte varia  ____________________________ 

C H I E D E

ai fini del parere di agibilità, che la C.P.V.L.P.S. effettui: 
 
q  	l’esame del progetto 
q	il sopralluogo

A tal fine  
 
D I C H I A R A
(barrare la voce che interessa A o B)

  A  
 
Che la manifestazione avrà luogo nell’area denominata …………………………………………………………………..  
sita in ……………………………………………………….. località ………………………………………………………….
Via/Piazza ………………………………………………………………………………………………………………………..
di proprietà di …………………………………………………………………………………………………………………….
ove saranno installate (*):
q strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere alla manifestazione; 
q palchi/pedane per artisti, di altezza superiore a m 0,80; 
q  attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, in aree accessibili al pubblico. 
(* selezionare le voci che interessano) 
 
Che la capienza presunta dell’area è di n. _______________ spettatori 
 
Allega la seguente documentazione: 

  B 
 
Che la manifestazione avrà luogo nel locale o impianto multiuso  
denominato ……………………………………………………………. sito in ………………………………………………..
Via/Piazza ..………………………………………………………………………………………………………………………
di proprietà di …………………………………………………………………………………………………………………….
ove saranno installate (*): 
q strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere alla manifestazione; 
q palchi/pedane per artisti, di altezza superiore a m 0,80; 
q  attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, in aree accessibili al pubblico. 
(* selezionare le voci che interessano) 

Che detto locale è già munito del parere di idoneità rilasciato dalla Commissione provinciale di Vigilanza in data ___________________  con capienza di n. _______________ spettatori.

Allega la seguente documentazione: 

Si prende atto che il sopralluogo sarà effettuato il giorno antecedente la data di svolgimento della manifestazione 

Per ogni comunicazione contattare il Sig.  ..............................................................................................................  
Tel. ………………..…………… Fax ………………..…………… e-mail  ..................................................................  

 
Data, ____________________                   		    Firma _____________________________