Mod. 1 – domanda di accesso al fondo – Legge 7 luglio 2016 n. 122
Al Prefetto di Avellino (*)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome), Codice Fiscale (……………………) nato/a a ……………. il ……………….e residente in………………………. via …………………………,

CHIEDE
l'accesso al Fondo di rotazione per la solidarietà alle vittime dei reati di tipo mafioso, delle richieste estorsive, dell’usura e dei reati intenzionali violenti, istituito con legge 22.12.1999, n. 512, modificato con legge 26 febbraio 2011, n. 10 e dall’art. 14, comma 1 della legge 7 luglio 2016, n. 122 per il pagamento dell’indennizzo previsto dal decreto interministeriale 31 agosto 2017, pubblicato il 10.10.2017, in attuazione dell’art. 11, comma 3 della legge 122/2016 e disciplinato dal titolo II del D.P.R. 19 febbraio 2014, n. 60 del 2014,nelle more del nuovo regolamento, in quanto vittima di un reato di cui all’art. 603 bis del codice penale e, in particolare …………………………………………………………………………………………………………….. 
A tal fine il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt. 46 e 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445:

DICHIARA
a)	di aver già esperito infruttuosamente l’azione esecutiva nei confronti dell’autore del reato, per ottenere il risarcimento del danno riconosciuto dalla sentenza n… **.     
b)	di non aver concorso, anche colposamente, alla commissione del reato che ha cagionato il danno, ovvero di reati connessi allo stesso, ai sensi dell’art. 12 del codice di procedura penale; 
c)	di non essere stato condannato/a con sentenza definitiva, ovvero, alla data di presentazione della domanda, di non essere sottoposto/a a procedimento penale per uno dei reati di cui all'articolo 407, comma 2, lettera a), del codice di procedura penale e per reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell’evasione in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto;
d)	di non avere percepito, per lo stesso fatto delittuoso, somme erogate a qualunque titolo da soggetti pubblici o privati superiori a 5.000 euro.

A corredo della domanda allega, ai sensi dell'art. 13 comma 1 della legge n. 122/2016:
•	copia della sentenza/e*** di condanna di uno dei reati di cui all’art. 11 della legge 7 luglio 2016 n. 122  o del provvedimento decisorio che definisce il giudizio per essere rimasto ignoto l’autore del reato)  
…………………………………………….……………………………………………………….

•	documentazione attestante l’infruttuoso esperimento dell’azione esecutiva per il risarcimento del danno (provvedimento del giudice dell’esecuzione che dichiari l’estinzione dell’azione di pignoramento per infruttuosità per mancanza di ricavato, senza assegnazione al creditore di alcuna somma); 
……………………………………………………………………………………………………. 

•	certificazione medica attestante le spese sostenute per prestazioni sanitarie****.
……………………………………………………………………………………………………..
(*) La domanda, secondo l’art. 13, c. 2 della legge 122/16, va presentata tramite posta elettronica certificata ovvero inviata a mezzo plico raccomandato con avviso di ricevimento, entro 60 giorni dalla decisione che ha definito il giudizio per essere ignoto l’autore del reato o dall’ultimo atto dell’azione esecutiva infruttuosamente esperita, ovvero dalla data del passaggio in giudicato della sentenza, al Prefetto della provincia in cui ha sede l'Autorità giudiziaria che ha emesso la sentenza o nella quale il richiedente o il procuratore speciale (nel caso in cui la vittima o gli aventi diritto siano cittadini o stranieri non residenti in Italia)  ha la residenza. Ai sensi dell’art. 6, c. 3 della legge 20 novembre 2017, n. 167, per i reati commessi successivamente al 30 giugno 2005 e prima della entrata in vigore della legge 122/16, la domanda di concessione dell’indennizzo va presentata entro il termine di 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (12-12-2017). Qualora alla scadenza del temine di 120 giorni non sia ancora disponibile la documentazione richiesta (atti esecutivi, passaggio in giudicato della sentenza), le domande potranno comunque essere presentate nel termine generale di 60 giorni dall’ultimo atto esecutivo o dal passaggio in giudicato della sentenza.
(**) Tale dichiarazione non è richiesta nell’ipotesi in cui il procedimento si è concluso con un provvedimento di archiviazione in quanto l’autore del reato è rimasto ignoto ovvero nell’ipotesi in cui lo stesso abbia chiesto e ottenuto l’ammissione al gratuito patrocinio dello Stato. 
(***) Specificare numero e data della sentenza.
(****) Nel caso di lesioni gravi.

Data……………...                                                              Firma………………..……………………