Bollo
   € 16,00

	Alla prefettura di . . . . .  . . . 
I sottoscritti
•	________________________________________________________________________________________________
(cognome del padre )	(nome del padre)
      nato il ___/___/___ a _____________________________________ prov. o stato estero _________________

•	________________________________________________________________________________________________
(cognome della madre )	(nome della madre)
nata il ___/___/___ a _____________________________________ prov. o stato estero _________________

in qualità di genitori del figlio/a minore 

•	__________________________________________________________________________________________________
(cognome del minore )	(nome del minore)
nato/a il ___/___/___ a ________________________ prov. o stato estero ________ Cittadino italiano

chiedono L’AGGIUNTA del cognome materno del/la predetto/a figlio/a 
da_____________________________________________________________________
a______________________________________________________________________

per i seguenti motivi: ______________________________________________________

dichiarano

•	 di essere residenti a ___________________________________________________________________prov. ______________

       in via __________________________________________________________n._________ recapito tel. ___________________

•	di essere cittadini ________________________________________________________________________________________

•	che il proprio nucleo familiare è così composto:

cognome e nome	luogo e data di nascita	rapporto di parentela	

			

 
_____________, lì _____________
	                 firma dei genitori      _________________________________
     
				                __________________________________
 L’istanza deve essere sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità di entrambi