Bollo
    € 16,00

                                                                                                                                                     Al  Sig. Prefetto
									       Di     COSENZA
	 
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________________________
(cognome)	(nome)

nato a _________________________________________________________________prov.______________ il ________________

residente in  _____________________________ Via _____________________________chiede il cambiamento del proprio nome in _____________________________________________________________________
per i seguenti motivi__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, consapevole della responsabilità penale nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamata dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,

dichiara

•	di essere residente a ___________________________________________________________________prov. ______________

       in via __________________________________________________________n._________ recapito tel. ___________________

•	di essere cittadino ________________________________________________________________________________________

•	che il proprio nucleo familiare è così composto:

cognome e nome	luogo e data di nascita	rapporto di parentela	

			

			
			
Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 10 della L. 31 dicembre 1996 n. 675, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge.

_________________________________					____________________________
		(data)								(il dichiarante)

  L’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità.