Istanza di cambiamento del nome per minori adottati
(carta semplice)

	Al Sig. PREFETTO
	di . . . . . . . . . . .
I sottoscritti
•	________________________________________________________________________________________________
(cognome del padre )	(nome del padre)
      nato il ___/___/___ a _____________________________________ prov. o stato estero _________________

•	________________________________________________________________________________________________
(cognome della madre )	(nome della madre)
nata il ___/___/___ a _____________________________________ prov. o stato estero _________________

residenti in  _________________________________   Via___________________________________________

in qualità di genitori del figlio/a minore 

•	__________________________________________________________________________________________________
(cognome del minore )	(nome del minore)
nato/a il ___/___/___ a _____________________________________ prov. o stato estero _________________

chiedono il cambiamento del nome del/la predetto/a figlio/a 
da_______________________________ a_________________________________________
per i seguenti motivi: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
dichiarano

•	di essere residenti a ___________________________________________________________________prov. ______________

       in via __________________________________________________________n._________ recapito tel. ___________________

•	di essere cittadini ________________________________________________________________________________________

•	che il proprio nucleo familiare è così composto:

cognome e nome	luogo e data di nascita	rapporto di parentela	

			

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 10 della L. 31 dicembre 1996 n. 675, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge.

	firma del padre _________________________________________

	firma della madre _______________________________________
L’istanza deve essere sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità di entrambi
-	Occorre allegare copia autenticata della sentenza adottata dal tribunale dei minori.