MODELLO DI PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA
 IMPRESA INDIVIDUALE
                                                                                               Alla Prefettura- UTG di TARANTO
                                                                                                      protocollo.prefta@pec.interno.it

Il sottoscritto (nome   e   cognome)_________________________,   nato   a  _____________________________  il ________________residente in (città e provincia)________________, via ______________________n. __, in qualità di titolare, chiede l'iscrizione dell'impresa individuale _______________________, con sede legale in  _________________________ via ____________________________n.___, codice fiscale/partita IVA   n. _________________________nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività (barrare la voce che interessa):
•	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
•	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
•	noli a freddo di macchinari;
•	fornitura di ferro lavorato;
•	noli a caldo;
•	autotrasporti per conto terzi;
•	guardiania ai cantieri;
•	servizi funerari e cimiteriali;
•	ristorazione, gestione delle mense e catering;
•	servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto terzi, di trattamento e di smaltimento di rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli atri servizi connessi alla gestione dei rifiuti.
A tale fine si allega:
-	dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio;
-	autocertificazione dei soggetti da sottoporre a verifica attestante nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, via e numero civico, nonché i familiari conviventi con i relativi dati anagrafici (nel caso non vi siano familiari conviventi dovrà essere espressamente dichiarato).

 Luogo e data				                   (Firma) ________________________________________________