MODELLO DI PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA IMPRESA ORGANIZZATA IN FORMA SOCIETARIA O COLLETTIVA

                                                                                            Alla Prefettura- UTG di TARANTO
     protocollo.prefta@pec.interno.it
Il sottoscritto (nome   e   cognome)_________________________ nato   a _________________________il
	residente in (città e provincia)	, via______________________	____________, n._____, in qualità di rappresentante legale (indicare la carica societaria) ______________________, chiede l'iscrizione della ___________________________, con sede legale in________________________, via _______________________________________________, n.______   codice   fiscale/partita   IVA   n. _______________________nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività (barrare la voce che interessa):
•	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
•	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
•	noli a freddo di macchinari;
•	fornitura di ferro lavorato;
•	noli a caldo;
•	autotrasporti per conto terzi;
•	guardiania ai cantieri;
•	servizi funerari e cimiteriali;
•	ristorazione, gestione delle mense e catering;
•	servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto terzi, di trattamento e di smaltimento di rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli atri servizi connessi alla gestione dei rifiuti.
A tale fine si allega:
-	dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio;
-	autocertificazione dei soggetti da sottoporre a verifica attestante nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, via e numero civico, nonché i familiari conviventi con i relativi dati anagrafici (nel caso non vi siano familiari conviventi dovrà essere espressamente dichiarato).

 Luogo e data				             (Firma) ________________________________________________