MODELLO DI PRESENTAZIONE DELL'ISTANZA
SOCIETÀ' COSTITUITA ALL'ESTERO PRIVA DI SEDE SECONDARIA CON
RAPPRESENTANZA STABILE IN ITALIA
                                                                                             Alla Prefettura- UTG di TARANTO
                                                                                                    protocollo.prefta@pec.interno.it
II  sottoscritto  (nome  e  cognome)___________________________,  nato  a ___________________ il __________  residente  in  (città e provincia)____________________________,  via_____________ ________________, in qualità di rappresentante legale (indicare la carica sociale ricoperta )_________________, chiede l'iscrizione della    	,  con sede  legale in (Stato e città)__________________________________________, via_____________________________________, n. di identificazione IVA (per imprese aventi sede legale in Paesi dell'Unione Europea, per le imprese aventi sede legale in Paesi extra Unione Europea indicare il codice fiscale del rappresentante fiscale in Italia), nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività {barrare la voce che interessa):
•	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
•	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
•	noli a freddo di macchinari;
•	fornitura di ferro lavorato;
•	noli a caldo;
•	autotrasporti per conto terzi;
•	guardiania ai cantieri;
•	servizi funerari e cimiteriali;
•	ristorazione, gestione delle mense e catering;
•	servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto terzi, di trattamento e di smaltimento di rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli atri servizi connessi alla gestione dei rifiuti.
A tale fine si allega:
-	dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio;
-	autocertificazione dei soggetti da sottoporre a verifica attestante nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, via e numero civico, nonché i familiari conviventi con i relativi dati anagrafici (nel caso non vi siano familiari conviventi dovrà essere espressamente dichiarato).
 Luogo e data				                   (Firma) ________________________________________________