MODELLO COMUNICAZIONE DELL'INTERESSE A PERMANERE NELL'ELENCO DEI FORNITORI, PRESTATORI DI SERVIZI ED ESECUTORI DI LAVORI NON SOGGETTO A TENTATIVO DI INFILTRAZIONE MAFIOSA
IMPRESA INDIVIDUALE
                                                                                          Alla Prefettura- UTG di TARANTO
                                                                                                 protocollo.prefta@pec.interno.it

II  sottoscritto (nome e cognome)  	, nato a		____	___
il ___________residente in (città e provincia)_________________ via___________________________,
 in qualità di titolare, comunica l'interesse dell'impresa individuale_______________________, con sede legale in _______________________, via ______________________________, codice 
fiscale/partita IVA n. _____________________ a permanere nell'elenco dei fornitori, prestatori di  servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per le seguenti attività (barrare la voce che interessa):
•	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
•	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
•	noli a freddo di macchinari;
•	fornitura di ferro lavorato;
•	noli a caldo;
•	autotrasporti per conto terzi;
•	guardiania ai cantieri;
•	servizi funerari e cimiteriali;
•	ristorazione, gestione delle mense e catering;
•	servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto terzi, di trattamento e di smaltimento di rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli atri servizi connessi alla gestione dei rifiuti.
A tale fine si allega:
-	dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio;
-	autocertificazione dei soggetti da sottoporre a verifica attestante nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, via e numero civico, nonché i familiari conviventi con i relativi dati anagrafici (nel caso non vi siano familiari conviventi dovrà essere espressamente dichiarato).

 Luogo e data				                   (Firma) ________________________________________________