MODELLO COMUNICAZIONE DELL'INTERESSE A PERMANERE NELL'ELENCO DEI FORNITORI, PRESTATORI DI SERVIZI ED ESECUTORI DI
LAVORI NON SOGGETTO A TENTATIVO DI INFILTRAZIONE MAFIOSA
SOCIETÀ' COSTITUITA ALL'ESTERO PRIVA DI SEDE SECONDARIA CON RAPPRESENTANZA STABILE IN ITALIA
                                                                                          Alla Prefettura- UTG di TARANTO
                                                                                                 protocollo.prefta@pec.interno.it
II sottoscritto (nome  e cognome)___________________, nato a                                                     il
                residente in (città      e      provincia)                         , via                                                          , in qualità di rappresentante legale (indicare la carica sociale ricoperta)                                        comunica    l'interesse  della   _________________________, con sede legale in (Stato    e città)	, via                                            , n. di identificazione IVA(per imprese aventi sede legale in Paesi dell'Unione Europea, per le imprese aventi sede legale in Paesi extra Unione Europea indicare il codice fiscale del rappresentante fiscale in Italia)                               , a permanere nell'elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di  lavori  non  soggetti  a  tentativo  di  infiltrazione mafiosa per le seguenti attività {barrare la voce che interessa):
•	estrazione, fornitura e trasporto di terra e materiali inerti;
•	confezionamento, fornitura e trasporto di calcestruzzo e di bitume;
•	noli a freddo di macchinari;
•	fornitura di ferro lavorato;
•	noli a caldo;
•	autotrasporti per conto terzi;
•	guardiania ai cantieri;
•	servizi funerari e cimiteriali;
•	ristorazione, gestione delle mense e catering;
•	servizi ambientali, comprese le attività di raccolta, di trasporto nazionale e transfrontaliero, anche per conto terzi, di trattamento e di smaltimento di rifiuti, nonché le attività di risanamento e di bonifica e gli atri servizi connessi alla gestione dei rifiuti.
A tale fine si allega:
-	dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio;
-	autocertificazione dei soggetti da sottoporre a verifica attestante nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, via e numero civico, nonché i familiari conviventi con i relativi dati anagrafici (nel caso non vi siano familiari conviventi dovrà essere espressamente dichiarato).
 Luogo e data				                 (Firma) ________________________________________________