Modello di domanda per rilascio licenza di fabbricazione, detenzione
e vendita  di materiale di armamento e/o di equipaggiamento 
destinato alle FF.AA. nazionali o straniere (ex art.28 T.U.L.PS.)

						         	AL SIG. PREFETTO di
											LIVORNO 

1. __________________________________________ 2. DATA DI NASCITA    __ /___/_____
    COGNOME e NOME 
3. ____________________________________________________                 (_____________)
    LUOGO DI NASCITA		                     			       				 PROVINCIA
4. _________________________________________ 5. ______________________
    COMUNE DI RESIDENZA			                                    	NAZIONALITA' 
6. __________________________________________________              (__________)
    INDIRIZZO			                      			                                           	PROVINCIA	
7. ________________   8.______________________  9. _________________________
    C.A.P.			TELEFONO 				INDIRIZZO PEC

Compilare solo se diverso dalla residenza :
: 
10. ____________________________________________________________________________              (__________)     
     INDIRIZZO DOMICILIO							     			            PROV.
11. _______________________     12. _________________________________________________________	
     C.A.P. 						PRESSO                                                                  

in qualità di _____________________della:________________________________________ 
		CARICA RICOPERTA		                         DENOMINAZIONE  DITTA/SOCIETÀ
		
avente sede in _____________________________________(_______)     ____________		                                                                                     
INDIRIZZO 		                    PROVINCIA	       C.A.P.										
C H I E D E

 IL RILASCIO DELLA LICENZA PER           __________________________________________
     (Ex art.28 T.U.L.P.S.)

 IL RINNOVO DELLA LICENZA PER            __________________________________________
     (Ex art.28 T.U.L.P.S.)

per lo stabilimento avente sede in _____________________________________(_______)		                              				                                       INDIRIZZO                                                           C.A.P.	  .	
PER I  SEGUENTI QUANTITATIVI E RELATIVE TIPOLOGIE:

____________________________________________________
____________________________________________________

	    _________________________			_______________________________   
             (DATA)				                             		 ( FIRMA)