AUTOCERTIFICAZIONE CONTESTUALE della RESIDENZA e dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritt___     ___________________________________________________ nat______  il _______________________  a __________________________________________________ (____) e residente in Via/Piazza ________________________________________________________, n. ___     _______________________   
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, come previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
di essere residente in  _______________________________________________________ (______)	
                                                                          (Comune di residenza) / (Provincia)

in via/piazza ____________________________________________________________, n. ______,  
                                                                                  (indirizzo e numero civico)	
dal __________________
e che la propria famiglia, residente allo stesso indirizzo, è così composta:				
1) il dichiarante _______________________________
2)  					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato  in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
3) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
4) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
5) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
6) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
7) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì, 
		
		(firma)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.