Bollo

Istanza di aggiunta del cognome materno
comprensiva di autocertificazioni

			                                      							Alla Prefettura di 

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________________________
(cognome)	(nome)

nato a _________________________________________________________________prov.______________ il ________________

chiede l’aggiunta del cognome materno in _____________________________________________________________________
per i seguenti motivi__________________________________________________________________________________________
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A tal fine, consapevole della responsabilità penale nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamata dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,

dichiara

•	di essere residente a ___________________________________________________________________prov. ______________

       in via __________________________________________________________n._________ recapito tel. ___________________

•	di essere cittadino ________________________________________________________________________________________

•	che il proprio nucleo familiare è così composto:

cognome e nome	luogo e data di nascita	rapporto di parentela	

			

			

Per eventuali comunicazioni:
Telefono………………………………………..……Fax:……………….…………….………………
Indirizzo e-mail………………………………………………………..
______________________________					____________________________
		(data)								(il dichiarante)

  L’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto o presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità.