Modello di domanda per rilascio/rinnovo licenza di fabbricazione, detenzione
e vendita di uniformi militari o altri oggetti destinati all’armamento e/o all’equipaggiamento di FF.AA. nazionali e/o straniere (ex art.28 T.U.L.PS.)

Marca da bollo da € 16

						         			AL SIG. PREFETTO di VITERBO 

1. __________________________________________ 2. DATA DI NASCITA    __ /___/_____
    COGNOME e NOME 
3. ____________________________________________________                 (_____________)
    LUOGO DI NASCITA		                     			       				 PROVINCIA
4. _________________________________________ 5. ______________________
    COMUNE DI RESIDENZA			                                    	NAZIONALITA' 
6. __________________________________________________              (__________)
    INDIRIZZO			                      			                                           	PROVINCIA	
7. ________________   8.______________________  9. _________________________		
    C.A.P.			TELEFONO 				INDIRIZZO email e PEC

Compilare solo se diverso dalla residenza :
: 
10. ____________________________________________________________________________              (__________)     
     INDIRIZZO E COMUNE DI DOMICILIO							     PROV.			          
11. _______________________     	
     C.A.P. 						                                                                  

in qualità di _____________________della:________________________________________ 
		CARICA RICOPERTA		                         DENOMINAZIONE  DITTA/SOCIETÀ
		
avente sede in _____________________________________(_______)     ____________		                                                                                     
INDIRIZZO 		                    PROVINCIA	       C.A.P.										
C H I E D E

 IL RILASCIO DELLA LICENZA PER           __________________________________________
     (Ex art.28 T.U.L.P.S.)				(INSERIRE UNA BREVE DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’)

 IL RINNOVO DELLA LICENZA PER            __________________________________________
     (Ex art.28 T.U.L.P.S.)				(INSERIRE UNA BREVE DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’)

per lo stabilimento avente sede in _____________________________________(_______)		                              				                                       INDIRIZZO                                                           C.A.P.	  	
PER I SEGUENTI QUANTITATIVI ANNUALI E RELATIVE TIPOLOGIE DI MATERIALE:

____________________________________________________
____________________________________________________

	    _________________________			_______________________________   
             (DATA)				                             		 ( FIRMA)