MOD. D - ADDETTI AI SERVIZI DI CONTROLLO DELLE ATTIVITÀ DI INTRATTENIMENTO E DI SPETTACOLO - RICHIESTA DI RINNOVO ISCRIZIONE NELL’ELENCO PREFETTIZIO

Marca
da bollo € 16,00	Al Prefetto di Sassari	

Il/La sottoscritto/a	
nat_ a	(prov. 	) il 	 residente in
	(prov.	) via	n.	
codice fiscale
consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni false e di formazione o uso di atti falsi
NELLA SUA QUALITÀ DI:
□ Gestore del locale/organizzatore della manifestazione
(denominazione e ubicazione)
in nome e per conto della ditta/società	
con sede legale nel comune di 	(prov.	)
in via/piazza	n.	
partita I.V.A./codice fiscale	
telefono	
fax	 indirizzo PEC 
□ Titolare di istituto di vigilanza/investigazioni in nome e per conto della ditta/società	
con sede legale nel comune di 	(prov.	)
in via/piazza	n.	
autorizzato con licenza	
(numero e data
rilasciata da
partita I.V.A./codice fiscale
telefono	
fax	 indirizzo PEC

1 Qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza di un addetto della Prefettura , è necessario allegare copia fotostatica di un documento di identità personale in corso di validità.

CHIEDE
per il proprio dipendente di seguito indicato il rinnovo dell’iscrizione nell’elenco del personale addetto ai servizi di controllo delle attività di intrattenimento e di spettacolo in luoghi aperti al pubblico o in pubblici esercizi di cui al D.M. 6 ottobre 2009:
sig./sig.ra
(nome e cognome)
nat__ a 	 (prov.	) il 	
residente a	(prov.	)
in via/piazza	n.	tel	
codice fiscale
modalità di assunzione
(tipologia contrattuale)
Si allega: 1) la dichiarazione sottoscritta dal dipendente attestante il possesso dei requisiti di cui all’art. 1, comma 4, del D.M. 6 ottobre 2009, 2) certificato medico attestante l’idoneità psico – fisica per lo svolgimento dell’attività di controllo di cui all’art.5 del D.M. 06.10.2009, assenza di uso di alcol e stupefacenti accertate con visita medica preassuntiva dal medico competente o dal Dipartimento di prevenzione della A.S.L., 3) copia dell’attestato del corso di formazione di cui all’art.3 del D.M. 06.10.2009 (solo se l’iscrizione è stata conseguita presso altra Prefettura), 4) contratto di lavoro.
(luogo e data)	(firma)1